Clínica y diagnóstico del cáncer colorrectal

El cáncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias más habituales en nuestro medio: ocupa el tercer lugar en frecuencia en los varones (tras el de pulmón y próstata) y el segundo en las mujeres (tras el de mama). Como todo proceso oncológico, precisa un abordaje integral y multidisciplinar.

Se entiende por CCR el que se localiza en el intestino grueso (ciego, ascendente, transverso, descendente, sigma y recto), sin incluir el ano. El 75% de los CCR aparecen en colon descendente, sigma y recto, aunque en las últimas décadas ha aumentado la proporción de tumores más proximales, en relación con el aumento de la edad de la población; aproximadamente el 50% de los CCR están al alcance del sigmoidoscopio.

Los signos clínicos generales de sospecha son dolor abdominal, cambio del hábito intestinal, pérdida de peso, sangrado rectal y anemia sin causa conocida. La presentación clínica varía según la localización:

Localización	Presentación clínica típica
Colon derecho (ciego y ascendente)	Síntomas derivados del sangrado (anemia microcítica hipocroma); raramente obstructivos
Colon transverso	Más frecuentes los síntomas obstructivos, incluso perforación
Colon izquierdo	Hematoquecia y estreñimiento con más frecuencia
Recto	Rectorragia franca, tenesmo rectal y diarrea, incluso incontinencia fecal; raramente obstructivo

Ante la sospecha clínica de CCR es imperativo realizar una anamnesis dirigida (antecedentes familiares y personales, especialmente oncológicos, y signos o síntomas de alarma), la exploración física para descartar masas palpables, hepatomegalia o signos de complicación tumoral, y siempre el tacto rectal, que permite evaluar la presencia de pólipos o tumores rectales y su relación con el aparato esfinteriano.

Hasta el 25-30% de los CCR debutan complicados. La obstrucción es la complicación más frecuente, y se obstruyen con más frecuencia el ángulo esplénico y el colon transverso, seguidos del colon izquierdo (especialmente el sigma), siendo menos habitual en los tumores de colon derecho. La perforación colónica es la segunda causa de peritonitis tras la diverticulitis aguda, y puede ocurrir en el propio tumor (por necrosis; bevacizumab y cetuximab aumentan este riesgo) o en el ciego, por distensión secundaria a obstrucción distal en pacientes con válvula ileocecal competente, que es la localización más frecuente. La hemorragia tumoral suele ser leve y autolimitada, aunque recurrente, y raramente provoca hemorragia masiva. El 20-25% de los pacientes presentan metástasis al diagnóstico.

Las pruebas diagnósticas disponibles son:

Test de hemorragias ocultas: método de cribado en mayores de 50 años asintomáticos sin otros factores de riesgo; si es positivo, se realiza colonoscopia.
Colonoscopia: en pacientes sintomáticos, con toma de biopsia, es el método diagnóstico más sensible; siempre debe realizarse ante sospecha de cáncer de colon y en pacientes de alto riesgo. Si se detecta el cáncer mediante rectosigmoidoscopia, es obligado completar con colonoscopia total, antes o después de la cirugía según exista o no obstrucción.
Enema opaco: útil cuando la colonoscopia previa fue incompleta, para explorar hasta el ciego y descartar neoplasias sincrónicas.
Colonoscopia virtual (TC): estudio del colon y recto mediante finas secciones de TC con reconstrucción 2D y 3D; útil para localizar la neoplasia antes de la cirugía y para descartar lesiones sincrónicas cuando la colonoscopia fue incompleta; cualquier lesión sospechosa debe confirmarse con colonoscopia convencional y biopsia.
Marcadores tumorales (CEA): es el marcador de referencia, pero se desaconseja su uso para el cribado; su papel principal es pronóstico (un CEA preoperatorio muy elevado se relaciona con mayor carga tumoral y peor pronóstico) y, sobre todo, en el seguimiento tras el tratamiento curativo, donde permite detectar precozmente una recidiva; los niveles se normalizan a los 1-4 meses de la cirugía, y su no normalización sugiere resección incompleta o recurrencia.

El estudio de extensión se completa con la TC toracoabdominal, necesaria en todos los cánceres de colon y recto para valorar la invasión locorregional y a distancia...

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